Hoe gebruiken Nederlanders het ‘product’ zorg? Gemiddeld genomen ziet drie op de vier Nederlanders tenminste eenmaal per jaar de huisarts. Eén op de vijf Nederlanders wordt jaarlijks in het ziekenhuis opgenomen. Maar binnen die gemiddelden zitten grote verschillen naar opleidingsniveaus. Hoe hoger de opleiding, hoe lager de zorgvraag.

De financiële draagkracht lijkt geen rol van betekenis te spelen in de zorgvraag. De Nederlandse zorg is zó toegankelijk georganiseerd en de solidariteit tussen de belastingbetalers is – nog – zó groot dat het wel of niet hebben van geld op dit moment geen reden is om wel of geen zorg te gebruiken. Dan hebben we het met name over de huisarts, de ziekenhuiszorg en de geneesmiddelen. Kijken we naar de ouderenzorg dan zien we wel verschillen. Het zijn vooral mensen met een lagere opleiding en weinig geld die daar gebruik van maken. Welgestelden gaan veel minder vaak naar een verzorgingshuis en de thuiszorg die ze nodig hebben regelen ze vaak privé. In de ouderenzorg is de zorgvraag vooral bepaald door het aantal beschikbare plaatsen. In de verzorgings- en verpleeghuizen zijn al jaren respectievelijk 100.000 en 65.000 ouderen opgenomen. De gemiddelde leeftijd en ook de gemiddelde ‘zwaarte van de zorg’ neemt wel toe over de jaren. Daarnaast zijn er ongeveer 400.000 Nederlanders die gebruik maken van thuiszorg. Vooral in de geestelijke gezondheidszorg zijn de uitgaven de afgelopen jaren sterk gestegen: gemiddeld 7,8% per jaar. Die groei zit met name in het aantal patiënten en minder in de toename van de zorg per patiënt. Onder hogeropgeleiden is het aandeel ggz-patiënten 6%. Onder lageropgeleiden is dat ruim 10%.

Het aantal mensen met een fysieke handicap is redelijk stabiel. Daarentegen neemt het aantal mensen met een geestelijke beperking enigszins toe door de toegenomen levensverwachting. Ongeveer 75.000 mensen met een fysieke of geestelijke handicap verblijven in een instelling. Nog eens 80.000 mensen ontvangen hulp thuis. Ondanks die relatief stabiele cijfers zijn de kosten wel gestegen: 6% per jaar. De kosten zijn vooral snel gestegen sinds de invoering van het persoonsgebonden budget.

Kosten van ziekten

In figuur 1 staat uitgebeeld aan welke verschillende klassen van ziekten uit de International Classification of Diseases (ICD) wij onze miljarden uitgeven. Twee balken springen in het oog: er is een flinke post die niet aan een specifieke klasse van ziekten kan worden toegekend, bijvoorbeeld de kosten voor verzorgingstehuizen. Een nog veel grotere post vormen de kosten voor de psychische stoornissen. Onder die groep vallen ook verstandelijke beperkingen en dementie.

In het algemeen mag je uit deze figuur de conclusie trekken dat we vooral veel geld besteden aan chronische ziekten, zoals hart- en vaatziekten en reuma. Ook alledaagse klachten zoals problemen met zien en horen kosten het nodige (onder het ICD-kopje ‘zenuwstel en zintuigen’). Het geld gaat daar op aan hulpmiddelen zoals brillen en gehoorapparaten. Ook gebitsproblemen (uit het kopje ‘aandoeningen van het spijsverteringsstelsel’) zijn dure, alledaagse aandoeningen; niet zozeer omdat vullingen duur zijn, wel omdat heel veel Nederlanders dit soort relatief kleine kostenposten hebben.

Een andere opvallende conclusie is dat ernstige ziekten als kanker (‘Nieuwvormingen’ in het ICD-jargon) een vrij bescheiden post vormen. De verklaring zit hem juist in de ernst van die ziekten. Het beloop van die ziekten is veel korter dan bijvoorbeeld bij een chronische ziekte als reuma het geval is.

De effecten van leefstijl op de zorgkosten

Als je dit soort cijfers ziet is de eerste vraag die bovenkomt of we iets kunnen doen om die kosten te voorkómen? Wat zou onze leefstijl bijvoorbeeld kunnen bijdragen aan vermindering van ons zorggebruik? Ministers, parlementariërs en ook ziektekostenverzekeraars drukken ons toch op het hart dat we onze leefstijl moeten aanpassen om de gezondheidszorg betaalbaar te houden? In plaats van ziekten op een steeds duurdere manier te genezen, willen zij dat wij, de burgers, ziekten gaan voorkómen door gezonder te leven. Helpt dat? Wordt de zorg relatief minder duur als we niet zomaar ouder worden, maar gezónd ouder worden?

De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) zegt in een advies over de preventie van welvaartsziekten: ‘Preventie is een van de oplossingen voor de stijgende zorguitgaven en de knelpunten op de arbeidsmarkt die nu snel op ons afkomen.’ Die stelling gaat ervan uit dat het overgrote deel van de zorguitgaven het gevolg is van onze ongezonde leefgewoonten. De stap van Ziekte en Zorg naar Gezondheid en Gedrag, ‘van ZZ naar GG’, lijkt niet zomaar een slogan, maar klinkt als de ultieme oplossing voor zowel de volksgezondheid als de houdbaarheid van de zorguitgaven.

Maar zijn de zorguitgaven van ongezond gedrag nu echt zo hoog? En is ‘van ZZ naar GG’ de juiste route om de zorgkosten in bedwang te houden?

Roken, (vr)eten en drinken

Een van de belangrijkste ‘zonden’ in ons leefgedrag is nog steeds het roken. Het aantal rokers is de afgelopen jaren weliswaar gedaald, maar we roken nog steeds veel in vergelijking met de ons omringende landen. Zouden we collectief stoppen met roken, dan neemt de gemiddelde gezonde levensverwachting met twee jaar toe. Voor de individuele rokers zelf geldt zelfs dat ze gemiddeld vierenhalf gezonde jaren winnen als ze stoppen.

De tweede belangrijke zonde is ons eetgedrag: we eten te veel en we eten verkeerd. Overgewicht draagt dan ook fors bij aan de ziektelast. Bijna de helft van de bevolking heeft overgewicht (BMI 25-30) en ongeveer een op de tien Nederlanders heeft zelfs ernstig overgewicht (BMI > 30, obesitas). Goed nieuws is wel dat sinds 2000 er een stabilisatie is opgetreden. Met die 10% obese mensen scoort Nederland overigens uitzonderlijk goed. Op Roemenië na is er geen land in Europa waar minder te zware mensen wonen. In Engeland bijvoorbeeld lijdt maar liefst een kwart van de bevolking aan ernstig overgewicht, zowel mannen als vrouwen.

Ook het drinkgedrag laat nog veel te wensen over, met name als het gaat om overmatig alcoholgebruik, zoals het beruchte ‘comazuipen’ door jongeren. Over de gehele linie is wel een daling te zien in het aantal jongeren dat alcohol gebruikt. Een klein deel van de bevolking gebruikt softdrugs, waaronder relatief veel jongere mannen. Het aantal drugsgebruikers onder volwassenen is al jaren stabiel en lijkt onder jongeren zelfs te dalen. In vergelijking met andere landen worden er in Nederland minder harddrugs gebruikt.

Op het terrein van de seksuele gezondheid vormen etnische groepen en asielzoekers de belangrijkste risicogroepen. Dat blijkt onder meer uit het verhoudingsgewijs grote aantal tienerzwangerschappen. Ook jongeren met een lage opleiding vormen een aandachtsgroep. Hoe lager het schoolniveau, des te eerder jongeren hun eerste seksuele ervaringen hebben met alle risico’s van dien: ongewenste zwangerschappen, seksueel overdraagbare aandoeningen en psychosociale problemen.

Op vrijwel alle leefstijlfactoren scoren mensen met een lagere opleiding slechter dan hogeropgeleiden. Alcoholgebruik is een uitzondering. Probleemdrinkers worden in alle sociale klassen aangetroffen.

Ongezond gedrag staat zelden op zichzelf: mensen die roken houden er veelal ook andere ongezonde gewoonten op na. De combinatie van alcohol en roken komt het meest voor. Vaak is er een duidelijke relatie met de sociale omgeving.

De kosten van ongezond gedrag

Ongezonde leefgewoonten zijn een belangrijke oorzaak van ziekte, maar de relaties zijn ingewikkeld. Roken is een belangrijke oorzaak van longkanker, maar 86% van de rokers krijgt deze ziekte niet. Genetische factoren en ook de omgeving spelen daarbij een rol. Hoewel leefgewoonten dus een belangrijke rol spelen, valt het nog niet mee om de exacte oorzakelijke verbanden te ontrafelen, laat staan dat je er een prijskaartje op kunt plakken.

Over heel veel leefpatronen zijn weinig tot geen effecten bekend, zeker waar het psychosociale factoren betreft. Op andere terreinen, zoals voeding, zijn de meningen van de experts te verdeeld om tot een eenduidige schatting van de effecten en de zorgkosten te komen. Onderzoekers van het RIVM hebben het Chronische Ziekten Model (CZM) ontwikkeld. Dit model verbindt de gezonde en ongezonde leefgewoonten van de Nederlandse bevolking met ziektelast, sterfte en zorguitgaven voor een groot aantal ziekten en aandoeningen.

Het model kan ook gebruikt worden om toekomstscenario’s voor volksgezondheid te kwantificeren. In figuur 3 worden op basis van het CZM tien ziekten onderscheiden, waarbij een groep kankers gemakshalve is samengevoegd. Aan deze ziekten werd in 2010 ruim 8,5 miljard euro uitgegeven. Daarvan kon ongeveer de helft worden toegewezen aan een ongezonde leefstijl, met name roken, overgewicht en lichamelijke inactiviteit. Het aandeel gaat wat omlaag als ook de invloed van alcohol wordt meegewogen. Bij matig gebruik lijkt alcohol namelijk goed voor de gezondheid en draagt het bij aan de vermindering van hartinfarcten en beroertes. Let wel: in deze getallen zijn de (hoge) kosten van verslavingszorg en verkeersongelukken die het gevolg zijn van alcohol niet meegewogen!

De mate waarin ongezonde leefgewoonten zorgkosten veroorzaken, verschilt per ziekte en per leefstijlfactor. Roken is verantwoordelijk voor 79%van de zorgkosten van COPD en 86% van longkanker.

Bij hart- en vaatziekten spelen naast roken ook overgewicht en lichamelijke inactiviteit een grote rol. De helft van de diabeteskosten komt door overgewicht en nog eens 10% door te weinig lichaamsbeweging. Overgewicht drukt ook zwaar op de heupen en knieën, zowel letterlijk als figuurlijk via de zorgkosten van artrose.

De zorgkosten die het gevolg zijn van roken bedragen bij elkaar 2,4 miljard euro per jaar. Dat is dus een kleine 150 euro per inwoner van Nederland, of wel 0,41% van het bruto binnenlands product (bbp). Voor overgewicht gaat het om iets minder dan 2 miljard euro, ongeveer 120 euro per Nederlander en 0,34% van het bbp. Hoewel roken en overgewicht voor afzonderlijke aandoeningen tot de belangrijkste oorzaken van ziekte- en zorgkosten kunnen worden gerekend, is hun aandeel in de totale zorguitgaven met 3,8% respectievelijk 2,2% relatief gering (figuur 2). Dat komt omdat er voor heel veel ziekten en aandoeningen geen oorzakelijke relatie met roken en overgewicht bekend is. Voor de andere factoren in de tabel geldt dat nog veel sterker.

In aanvulling op de leefstijlfactoren zijn ook de zorgkosten van een te hoge bloeddruk en een verhoogd cholesterol berekend. Daarbij valt de verhoudingsgewijs grote invloed van hoge bloeddruk op. Die invloed laat zich vooral gelden bij hart- en vaatziekten. Bijna de helft van de kosten van beroerte kan in verband met een hoge bloeddruk worden gebracht, en bij hartinfarcten en chronisch hartfalen is dat ruim een derde van de zorgkosten.

De negatieve gevolgen van roken zijn natuurlijk niet ineens uitgebannen als alle rokers van vandaag op morgen stoppen. Datzelfde geldt voor overgewicht en andere leefstijl gerelateerde problemen. Bovendien: zodra de levensverwachting van de gestopte rokers stijgt, neemt ook hun kans op weer andere ziekten toe. Voor de meeste ziekten is, los van leefgewoonten, leeftijd een belangrijke risicofactor. Dat is de reden waarom uiteindelijk ook heel veel gezond levende ouderen getroffen worden door een beroerte. En dat geldt ook voor heel veel ziekten, zoals dementie, die niet of nauwelijks iets met onze leefstijl te maken hebben. Juist gezond levende mensen lopen een verhoogd risico op chronische ouderdomskwalen. Om met oud-minister Els Borst te spreken: ‘Dementie zien we vooral op een leeftijd die rokende dikkerds nooit zullen bereiken.’

Figuur 3 laat zien hoe de zorgkosten veranderen als roken en overgewicht van de één op de andere dag uit de Nederlandse samenleving uitgebannen zouden worden. Op korte termijn treedt een daling van de zorgkosten op, maar deze wordt bij roken binnen tien jaar al ongedaan gemaakt door de stijgende kosten van aandoeningen die niets met roken van doen hebben. Bij uitbanning van overgewicht zijn de netto baten over een langere periode gespreid, maar na zo’n twintig jaar maken ook daar de kosten van vervangende ziekten de aanvankelijke winst ongedaan. Op de lange termijn loont preventie dus niet. Dat wil zeggen: niet in de portemonnee.

Ouderen zijn het duurst

Om te weten wat de vergrijzing doet met de zorguitgaven moet je eerst kijken naar de totale kosten per leeftijdscategorie. Die kosten staan uitgebeeld in figuur 4. Aan baby’s wordt ruim 1 miljard per jaar uitgegeven. Daarna breken de letterlijk vrij zorgeloze jaren aan. De kosten lopen vervolgens op tot een piek voor mannen rond de 60 en een nog veel hogere piek voor vrouwen achterin de 80. Dat laatste is te verklaren door een kijkje te nemen in een gemiddeld verzorgings- of verpleegtehuis. Vrouwen zijn daar door hun hogere levensverwachting oververtegenwoordigd.

In figuur 5 wordt op een iets andere manier naar de kosten per leeftijdscategorie gekeken: daar gaat het om de gemiddelde kosten per inwoner van Nederland. Die kosten lopen tot het eind toe op, in tegenstelling tot de lijn in figuur 4. Die daalt uiteindelijk met het aantal mensen in de hogere leeftijdscategorieën. Maar betekent dit beeld van sterk oplopende kosten per levensjaar nu ook dat we dus een immens probleem krijgen met de vergrijzing? Om die vraag te beantwoorden moet je toch wat dieper in de cijfers duiken.

Het is te simpel om de verwachte aantallen mensen in een bepaalde leeftijdscategorie te vermenigvuldigen met de kosten per leeftijd uit figuur 4, om op die manier te voorspellen wat de zorg in de toekomst gaat kosten. We worden weliswaar steeds ouder, maar we worden ook anders oud. Het beeld is al genuanceerder als je de kosten uitsplitst naar de ervaren gezondheid van mensen in plaats van alleen maar naar ziekten. De ouderen tussen 50 en 70 die hun eigen gezondheid als slecht ervaren gebruiken duidelijk meer zorggeld dan mensen met een goede subjectieve gezondheid. Bij mensen boven de 70 met een slecht ervaren gezondheid dalen de kosten vrij snel, waarschijnlijk omdat ze ook écht een slechtere gezondheid hebben en dus sneller overlijden.

Hoe ouder hoe duurder?

Figuur 5 suggereert dat de kosten hoger en hoger worden, naarmate mensen ouder worden. Maar is dat ook écht zo? Om daar iets anders naar te kijken moet je je realiseren dat de zorguitgaven het hoogst zijn in het laatste levensjaar. Wanneer je de x-as van figuur 5 dus vervangt door ‘het aantal jaren voor het overlijden’, dan kun je uit de figuur ook concluderen dat er meer ouderen overlijden dan jongeren. Dan is het ineens een veel minder opmerkelijke grafiek. Zo’n misleidende associatie wordt in het Engels wel een red herring genoemd, naar het gebruik om speurhonden tijdens de training op een dwaalspoor te zetten met een gerookte, en daardoor rode vis. Als hier inderdaad sprake is van een misleidende associatie, mag je niets meer en niets minder concluderen dan dat de zorgkosten bij toenemende ouderdom worden uitgesteld, en niet per se oplopen. Toekomstscenario’s die geen rekening houden met deze uitgestrooide rode haringen lijken de effecten van vergrijzing daarom met maar liefst 10% te overschatten.

Toch is er meer aan de hand. Behalve deze misleidende ‘rode haring’ is er namelijk ook nog de babyboom. De grote groep die kort na de Tweede Wereldoorlog is geboren wordt nu oud, dus we worden niet alleen ouder, er komen de komende decennia ook steeds meer ouderen in de ongezonde en daarmee dure levensjaren.

Voor een deel is het misverstand dat ontstaat door de ‘rode haring’ natuurlijk studeerkamerwijsheid. Want wat moet een politicus of een beleidsmaker nou met het gegeven dat de meeste zorgkosten vooral in het laatste levensjaar zitten? Een plafond afspreken zodra ‘het laatste levensjaar’ is aangebroken? Dat is net zo onmogelijk als ethisch onwenselijk! Politici kunnen zich natuurlijk wel richten op de relatie, opleiding, inkomen, sociale status en gezondheid. Wat is de diepere achtergrond van die relatie? Als meer geld leidt tot het zich kunnen veroorloven van betere huisvesting en beter voedsel, dan is dat dus een aanknopingspunt tot het gezonder maken van de hele samenleving.

Om echt grip te krijgen op de rode haring, moeten gezondheidswetenschappers hem zorgvuldig fileren en trancheren, om in het jargon te blijven. Splits je de ‘rode haringgrafiek’ uit naar verschillende aandoeningen, dan zal bijvoorbeeld blijken dat de ziekenhuiskosten voor longkanker een heel ander patroon volgen dan voor artrose in de knie. Bij longkanker zitten de meeste kosten inderdaad in het laatste levensjaar. Maar bij een chronische aandoening als artrose is het patroon precies omgekeerd. Bij die ziekte zijn de kosten veel hoger in de jaren ver voor het levenseinde. Om een reëel beeld te krijgen van de kosten van vergrijzing en van de grijze golf van de babyboomers moet je dus nauwkeurig kijken naar de onderliggende ziektebeelden.

De ervaren gezondheid

De kosten van zorg voor ouderen kun je ook uitsplitsen naar de ervaren gezondheid rond het pensioneren. Dan komen er weer een paar andere opvallende conclusies naar boven: mensen met een als goed ervaren gezondheid op de leeftijd van 65 leven gemiddeld een jaar of 7 langer dan mensen die hun gezondheid als slecht beoordelen. Bovendien hebben ze gedurende hun langere leven veel minder last van beperkingen. Maar ongeacht of mannen of vrouwen rond 65 zich gezond voelen of niet, de zorguitgaven gedurende de rest van hun leven zijn nagenoeg gelijk. Uiteindelijk krijgen ook de gezonde mensen last van beperkingen en ziekten als dementie.

Het klinkt heel tegenstrijdig, maar als het gaat om het beheersbaar houden van de kosten van de totale zorg heeft het investeren in een gezonde oude dag niet bijster veel zin. De andere kant is natuurlijk dat mensen die gezond oud mogen worden dat als een groot goed ervaren. Ook stelt hun gezondheid hen in staat om nog veel voor andere mensen te betekenen.

Duurdere zorg

Al het bovenstaande gaat over de kosten van de zorg in relatie tot de leeftijd. Maar het maakt voor de zorgkosten nogal uit of iemand in 1970 80 jaar oud was of in 2010. Om over de onbekende zorgkosten van een tachtigjarige in 2050 maar te zwijgen. In de eerste plaats is er een effect van het betreffende cohort waarin iemand werd geboren. Heel duidelijk is dat te zien door te kijken naar de mensen die kort voor de hongerwinter van ’44-’45 werden verwekt. Die groep blijkt bijvoorbeeld meer dan gemiddeld aan diabetes te lijden, naast nog diverse andere specifieke medische kenmerken van deze leeftijdsgroep.

Daarnaast is er natuurlijk het effect van de welvaart op de gezondheid van mensen en de stand van de techniek in het jaar dat iemand oud wordt. In 2010 was er aanmerkelijk meer mogelijk en was er ook meer geld beschikbaar dan in 1970, met alle bijbehorende stijgende kosten en uitgaven van dien. De effecten van welvaart en technologieblijken twee tot drie keer meer effect te hebben op de kosten van de zorg dan de vergrijzing. Daarmee is niet gezegd dat de vergrijzing dus een onbelangrijke factor is. Sterker nog: de stand van de medische wetenschap en technologie zorgt ervoor dat mensen ouder worden.

Een bijzonder cohorteffect is de opleiding. Het Sociaal en Cultureel Planbureau heeft becijferd dat het opleidingsniveau de laatste decennia is gestegen en ook in de toekomst nog steeds hoger wordt. Omdat het opleidingsniveau lijkt samen te hangen met de zorguitgaven, mag je dus verwachten dat die steeds hogere opleiding een dempend effect heeft op de zorguitgaven. Vergrijzing is dan ineens geen probleem maar door de koppeling met opleiding misschien wel een deel van de oplossing!

De solidariteit van jongere generaties met ouderen staat onder druk wanneer jongeren ervan uit gaan dat de zorg alleen maar duurder wordt, en er ‘vast een moment komt dat het voor hen niet meer betaalbaar zal zijn’. Maar die duurdere zorg is ook betere zorg. Niemand wil terug naar het goedkope niveau van de zorg van vroeger tijden. Robert Fogel, Nobelprijswinnaar voor economie in 2004 verwoordde het zo: ‘Het toegenomen aandeel van ons inkomen dat we uitgeven aan de zorg is geen probleem. Het is een teken van de opmerkelijke economische en sociale vooruitgang van deze tijd.’ Let wel: de Nederlander draagt, Europees gezien relatief het minste uit eigen zak bij aan zijn of haar eigen gezondheid!

De baten van ouder worden

Behalve kosten voor zorg zitten er natuurlijk ook baten aan mensen die steeds ouder worden. Mensen blijven tot op steeds hogere leeftijd werken, zowel betaald als onbetaald. Daarnaast bieden ouderen levenswijsheid en mantelzorg aan de jongere generaties. Figuur 6 laat bijvoorbeeld zien dat 55-plussers die zich gezond voelen veel meer deelnemen aan betaalde arbeid en diverse vormen van onbetaald werk, dan kwakkelende leeftijdsgenoten. Als de minister van Volksgezondheid wil zoeken naar maatregelen die de zorg op de lange duur betaalbaar houden, dan is vergrijzing niet per se het grootste probleem. Sterker nog: vergrijzing kan een deel van de oplossing worden, wanneer mensen gezonder oud worden, en langer een bijdrage kunnen leveren aan de samenleving.